Desde hace casi dos décadas nuestro país realiza la Encuesta Nacional de Salud (ENS) y en forma permanente se han encontrado inequidades en salud mental cuando se compara a los grupos según posición socio-económica y otros determinantes sociales. Las personas con menor nivel educacional (que es un indicador de posición social) tienen una prevalencia de síntomas depresivos que es el doble de la reportada por quienes tienen un nivel educacional alto. A su vez, las mujeres de cualquier nivel educacional tienen el doble de prevalencia de estos síntomas depresivos. Aquí estamos frente a una inequidad por acceso a la educación y a otra por inequidad de género.

Pero, no es sólo un resultado que observamos en esta ENS, sino algo que se repite sistemáticamente en los diferentes estudios que hemos hecho en Chile, al igual que lo reportado en otras partes del mundo. El ser pobre, ser mujer, tener menor nivel educacional, pertenecer a un pueblo originario, ser migrante y otras condiciones relacionadas con la posición social que uno ocupa, son grandes determinantes del riesgo de tener un resultado negativo en la salud mental. A su vez, vivir con una salud mental afectada o empobrecida, contribuye a que sea más difícil desempeñarse en los estudios, en el trabajo, en nuestras relaciones interpersonales y, en general, en múltiples ámbitos de la vida, generando círculos viciosos que profundizan las inequidades

Sin embargo, tenemos que preguntarnos por las posibles explicaciones de este hecho.

Al igual que la mayor parte de los problemas de salud, la salud mental está determinada en forma multi-causal, reflejando la complejidad que hay detrás de esto. Una explicación posible son las variaciones genéticas dentro de las poblaciones, pero esta determinación de tipo biológica no constituye en sí misma una inequidad además que en la mayoría de los problemas de salud mental, determinan una fracción menor de sus resultados. Las inequidades son aquellas desigualdades que se producen por injusticia social y que serían posibles de cambiar si las condiciones de justicia social mejoran, es decir son desigualdades injustas y evitables. Es por eso que todas las políticas sociales que contribuyan a mejorar las condiciones de vida de las poblaciones más pobres, las que buscan lograr una mayor equidad de género, al igual que aquellas que tienen por objetivo la mayor integración social a personas que son diferentes a una mayoría, todas ellas permitirían reducir estas inequidades en la génesis de los problemas de salud mental. Todas esas políticas son, en el fondo, políticas de salud mental.

Eso es lo que se busca cuando se señala: “salud mental en todas las políticas públicas”.

Junto a estos determinantes macro-sociales existen otros que están presente en la vida cotidiana de las comunidades que integran las personas. Nos referimos a la escuela, al trabajo, a la familia, a las organizaciones sociales, a los espacios de transporte y a la comunidad donde se vive. Es en estos espacios donde los niños y niñas crecen con más o menos cuidados, donde se vive la violencia en el día a día, donde el maltrato y la discriminación por ser diferentes puede estar presente como un muro que no logra traspasarse. Pero también, es aquí donde se vive la solidaridad y el apoyo que las personas nos brindamos unas a otras; es allí donde se construye la identidad personal y social, también es en este espacio donde compartimos en grupos y organizaciones, donde nos sentimos parte importante, tomamos decisiones juntos/as y construimos cosas para que nuestras comunidades sean un lugar mejor para todos. Es decir, junto a los determinantes macro-sociales, están aquellos de carácter micro-social que son muy importantes porque en este nivel podemos actuar con un enfoque comunitario que nos permite proteger la salud mental de los miembros de esta comunidad, al mismo tiempo que brindamos ayuda y apoyo a quienes la necesitan.

Otro gran determinante de la salud poblacional y de sus inequidades, son los servicios que se entregan a las personas que tienen un problema de salud mental y a sus familias o cuidadores/as. El acceso, la oportunidad, el enfoque y la calidad de estos son características fundamentales para la existencia y mantención de estas inequidades. En la ENS se encontró que las personas con síntomas depresivos y menor nivel educacional tienen menos posibilidades de acceder a un diagnóstico y tratamiento, en contraste con aquellos que tienen síntomas depresivos y un alto nivel educacional.

Nuestro país ha hecho importantes avances en un modelo comunitario para los servicios de salud mental, próximo a los territorios, vinculado con las esferas cotidianas de las personas e incluyendo diversas disciplinas, destacándose dentro de los países de América Latina. A su vez, nuestro equipo del Programa de Salud Mental de la Escuela de Salud Pública ha jugado un rol muy importante en el desarrollo de esta política en los últimos 25 años, ya sea ocupando cargos de alta gestión, con la formación a través de nuestros Diplomas y Magister, proyectos de vinculación con el medio y con investigación que ha permitido incorporar innovaciones y cambios importantes en las políticas y servicios del país.

A pesar de estos avances, aún hay mucho camino por recorrer. El 11 de mayo de este año se promulgó la Ley 21.331 que busca proteger los derechos de personas con un diagnóstico de salud mental, siendo un hito para el país, y aún queda por avanzar en su operacionalización y las herramientas de regulación. Uno de esos desafíos pendientes, junto con el respeto de sus derechos y la búsqueda de una plena integración social, es la participación e involucramiento de las comunidades en la promoción y cuidado de la salud mental. Además de su incorporación en la toma de decisiones a través de consejos o consultas más o menos vinculantes, es posible y necesaria una participación de la ciudadanía en la fiscalización de estándares mínimos de calidad en los servicios, así como una participación en las propias acciones de intervención que promuevan, protejan y reestablezcan la salud mental, y, no menos importante, en la producción del conocimiento en torno a las causas, consecuencias e intervenciones efectivas en materia de salud mental.

Como Programa de Salud Mental creemos y abogamos por estos espacios para la ciudadanía, impulsando su legitimidad en el lenguaje de la ciencia, en las decisiones de las políticas y en las prácticas de salud. “Expertos/as por experiencia” es hoy un distintivo que permite abrir paso a personas y grupos que encarnan saberes desde la experiencia de haber sufrido un problema de salud mental o haber acompañado a otra persona en esa experiencia, proponiéndolos como agentes insustituibles y reconocidos en los desafíos de salud mental en nuestro país.

Finalmente, no podemos olvidar el impacto negativo que la pandemia de COVID-19 ha tenido sobre las personas y sobre los servicios de salud mental. Nuestro equipo – junto a otros 9 equipos en el mundo – ha estado monitoreando los efectos de la crisis sociosanitaria y evidenciamos un descenso muy importante en la prestación de servicios de salud mental, tanto en atención primaria como en el nivel especializado, que aún no logra recuperarse a niveles pre-pandemia y que tiene sus propias condiciones de inequidad en el mundo, entre países y dentro de cada país. Por todo esto, hay un gran desafío por delante, no sólo en restablecer los servicios previamente existentes, sino en dar un avance sustancial en aquellos temas que estaban pendientes desde antes, bajo la perspectiva de contribuir a mayores niveles de justicia social, participación comunitaria y mejor calidad de vida para todas las personas en nuestro país.

Seguimos los pasos y el vuelo de uno de nuestro referentes, maestro, colega y amigo Alberto Minoletti Scaramelli (1944-2020), quien nos dejara hace poco más de un año no sin antes abrir caminos visionarios y generosos para el cuidado y defensa incansable de la salud mental en Chile.

*Los autores son Académicos del Programa de Salud Mental de Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina, Universidad de Chile.