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Crisis mundial en salud

Ébola: “Emergencia internacional”

El virus que hoy afecta a países del oeste africano ha revelado un poderoso potencial de propagación, alertándonos su letalidad y la ausencia de un tratamiento efectivo. En este reto se da una batalla contra la precaria infraestructura de las zonas afectadas, la pobreza, la ignorancia, la superstición y la actitud de una industria farmacéutica poco dada a investigar allí donde prevé escasos réditos económicos.

Cristián Fierro desde Estados Unidos

  Domingo 7 de septiembre 2014 15:48 hrs. 
Congo Guinea Ebola   AGUI101

El viernes 8 de agosto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró “emergencia internacional” frente al reciente brote de epidemia del virus Ébola, que se expande de manera alarmante entre los países del oeste africano. Se trata de la tercera vez que esa institución dependiente de las Naciones Unidas recurre a una declaración de este tipo desde que fue implementada el año 2007. Anteriormente, en el 2009, lo hizo por primera vez a causa de la fiebre por- cina. La segunda oportunidad se dio en mayo pasado, debido a la propagación de la poliomielitis.

La reciente y última epidemia del virus Ébola comenzó en diciembre de 2013 en Guinea y desde ahí se ha dispersado hacia Liberia, Sierra Leona y Nigeria. En este último país el contagio ha sido reciente y se ha presentado en solo trece casos. Pareciera que todo comenzó a causa de un niño de dos años que falleció el 6 de diciembre.

Provenía de una aldea del sudoeste de Guinea. Según The New York Times, al transcurrir una semana fallecieron tres miembros más de la familia: su madre, su hermana de tres años y su abuela. Dos asistentes al funeral de esta última se contagiaron y llevaron el virus a otras aldeas vecinas. Cuando la epidemia fue finalmente reconocida en marzo, muchos ya habían fallecido en aproximadamente ocho comunidades distintas. Y mientras ocurría todo eso, los hospitales sin agua potable y ayuda sanitaria se veían totalmente sobrepasados y favorecían —por contagio— la expansión de la epidemia. En ese sentido, la pobreza castiga y ejerce un negativo efecto multiplicador.

 

La notoriedad del virus

El virus Ébola fue descubierto en la República Democrática del Congo (la antigua Zaire) en 1976, a más de 3.000 millas de distancia del reciente brote generado en Guinea, demostrando que el peligro de propagación es real y poderoso. En los cuarenta años transcurridos desde entones, han muerto más de dos mil personas.

Es importante recalcar, primero, que han sido muchas más las víctimas que han fallecido como resultado de otras epidemias que las provocadas por los efectos devastadores del Ébola. Entre las enfermedades más dramáticas se pueden mencionar el sida, la malaria, influenza, diarrea y neumonía. Hasta la fecha, y desde que se descubrió, como consecuencia del virus que ahora nos preocupa han fallecido cerca de dos mil personas. Cabe preguntarse, entonces, por qué este logra tanta notoriedad.

Pareciera que son múltiples los factores que capturan la imaginación del público. El primero es su rápida letalidad y gran eficacia. Según las estadísticas, los pacientes afectados pueden llegar a fallecer en el 92% de los casos. Eso fue lo que ocurrió en la epidemia de 1976. Hasta el momento, la letalidad de la actual cepa parece llegar a un 60%.

Los efectos de la enfermedad son devastadores.

Los efectos de la enfermedad son devastadores.

Otro factor importante que despierta atención es la falta de un tratamiento efectivo. En esa área, la industria farmacéutica no ha tenido grandes incentivos como para invertir en el desarrollo de potenciales vacunas y medicinas. Los afectados se ubican en países pobres, alejados de las capitales importantes, de manera que las ganancias financieras son percibidas como irrelevantes.

En tercer lugar, la enfermedad es cruel y destructiva. Los síntomas iniciales son fiebre, dolores musculares, vómitos y diarreas, produciéndose finalmente un daño en riñones e hígado, con altas probabilidades de fallecer sufriendo intensas hemorragias internas. Estas últimas se generan aproximadamente después de una semana de producidos los primeros síntomas, cuando los agentes infecciosos de la enfermedad dañan los tejidos del tubo gastrointestinal, induciendo sangramientos por la boca y el recto. La sangre, imposibilitada de coagular, a consecuencia de la enfermedad, se filtra por los orificios del tejido dañado, e incluso por los orificios de la piel, provocando una muerte grotesca y dramática.

Como se menciona en un artículo de la revista Newsweek, eso ha llevado al Centro para el Control y Prevención de Enfermedades, de Estados Unidos, a declarar que la enfermedad puede llegar a provocar “pánico y disturbios sociales” en la población.

 

Causas de la epidemia

Se ha comprobado que el virus reside “durmiendo” en los murciélagos de la fruta y que desde ellos se propaga hacia otros animales, como los chimpancés, hasta llegar al hombre. En un trabajo publicado en el año 2005 en la prestigiosa revista Nature, los autores, después de capturar 1.030 animales salvajes, incluyendo 679 murciélagos, 222 pájaros y 192 pequeños animales vertebrados, demostraron que el Ébola estaba presente “latente”, es decir, sin afectar la salud, en tres especies distintas de murciélagos.

Y dentro de las conclusiones mencionaron las posibilidades de un contagio humano y cómo afrontarlo: “La infección en los humanos, provocada directamente por murciélagos, puede ser parcialmente mitigada enfatizando la educación, ya que estos animales son consumidos por la población que vive en esas áreas”.

El primer contagio se produce al contactar la carne cruda de un animal infectado (un murciélago o chimpancé), práctica común en países africanos donde se consume mucho animal salvaje para proveerse de proteína animal. Una vez que se produce un primer contagio, la transmisión del virus se puede hacer muy fluida, dependiendo del nivel de contacto del paciente con la población circundante.

Medidas básicas como lavarse las manos se hacen difíciles, en lugares donde apenas hay agua potable.

Medidas básicas como lavarse las manos se hacen difíciles, en lugares donde apenas hay agua potable.

Si el enfermo vive en un área de alta densidad, la epidemia puede despegar rápidamente. El contagio no se propaga a través del aire. Se produce por medio de las mucosas o una herida abierta que contacte los fluidos de alguien afectado. Estos pueden provenir de una camisa transpirada, un pañuelo o unas sábanas contaminadas por un enfermo. Por eso son tan importantes las medidas sanitarias en los hospitales y en la población. En países con prácticas higiénicas generalizadas (como el lavado de manos) es más fácil contener una epidemia de este tipo.

La deforestación indiscriminada exacerba el problema ya que aumenta el contacto del hombre con la naturaleza y la vida salvaje. En los últimos años las reservas forestales de Guinea, por ejemplo, han disminuido a un quinto de lo que eran antes. Y Liberia, que lentamente se recupera de una prolongada guerra civil, ha vendido más de la mitad de sus riquezas forestales —que refugia a más de cuarenta especies en peligro de extinción, incluyendo el chimpancé del oeste— a la industria forestal. Ese desarrollo indiscriminado, no sustentable, aumenta los contactos del hombre con los murciélagos y los simios.

A medida que eso ocurre, aumenta también el peligro de un contagio y la transmisión de la enfermedad hacia la población vecina. En el caso reciente, no cabe duda de que el consumo indiscriminado de simios y murciélagos contribuyó a la epidemia. Por otro lado, es cierto que en muchos países africanos el consumo de murciélagos y chimpancés ha existido desde siempre; sin embargo, la situación actual es diferente. En los últimos años la movilidad de la población ha aumentado dramáticamente, de modo que el mayor tráfico vehicular y la consiguiente movilidad han exacerbado las posibilidades de un contagio rápido y difícil de monitorear.

En a actualidad existe prohibición de alimentarse de murciélagos

En a actualidad existe prohibición de alimentarse de murciélagos

Justamente, el brote inicial de la actual epidemia se produjo en una región de mucho movimiento donde se intersectan caminos de gran tráfico. Comenzó en Maliendou, una villa a tan solo cuatro kilómetros de Gueckedo, Guinea, ciudad de 80 mil personas, cercana a Sierra Leona y Liberia. Es decir, es un centro de mucha actividad comercial, sobre todo en el día del mercado, donde el tránsito se hace muy fluido entre los tres países.

De acuerdo con Laura Kahn, los trabajadores de la salud pública y expertos agrícolas deberían trabajar juntos y alineados para buscar y proponer soluciones, además de un desarrollo sustentable frente a la demanda creciente de proteína animal.

 

Cómo atacar la epidemia educando

Uno de los problemas más serios es la precaria infraestructura hospitalaria de los países afectados, junto a la pobreza y el poco entendimiento que existe en esas comunidades sobre las causas de la enfermedad y cómo se produce el contagio. En múltiples ocasiones los servidores públicos han sido atacados por gente que los acusa de introducir la enfermedad en sus hogares.

Como se menciona en el artículo de The New York Times, en febrero de este año al menos nueve trabajadores involucrados en la campaña de inmunización contra la polio fueron asesinados a balazos. Uno de los rumores que circulaba entre la población nativa indicaba que los programas de vacunación masiva formaban parte de una campaña extranjera para esterilizar a las mujeres musulmanas. En el caso actual, del Ébola, se ha esparcido el rumor de que los voluntarios extranjeros extraen órganos a los enfermos para comercializarlos o realizar experimentos científicos con ello.

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Incluso, el autor de este artículo tuvo la oportunidad de comprobar de primera mano la opinión de un chofer de taxi nacido en Guinea, que trabaja en Nueva York. Como explicó con entusiasmo, en su aldea siempre se ha consumido chimpancé y nunca ha ocurrido algo parecido. La única explicación que él ofrecía era que la epidemia había sido implantada en esos simios por la industria farmacéutica internacional.

El interés, según él, era desencadenar una epidemia para entonces incentivar la generación de los fondos necesarios para la investigación. Y enfatizaba, convencido: “¡Por años la gente ha comido chimpancés; en mi aldea yo he comido chimpancés y nunca ha sucedido nada! ¿Por qué ahora?”… No cabe duda de que la desconfianza existente en la población nativa es muy grande, y una barrera casi imposible de soslayar.

 

Establecer un cordón sanitario

Una segunda opción es establecer un cordón sanitario. Sin embargo, bajo el background descrito, la declaración de Estado de Sitio y el establecimiento de cordones sanitarios, donde las áreas con focos de epidemia permanecen aisladas y cercadas, pueden ser percibidos, por par- te de la población afectada, como un castigo adicional. El uso de la fuerza puede llegar a ser poco efectivo.

El 6 de agosto, Ellen Johnson Sirleof, presidente de Liberia, declaró el Estado de Emergencia y sacó los soldados a las ciudades para garantizar la cuarentena de las comunidades afectadas. En Sierra Leona la policía ha bloqueado calles y distritos, prohibiendo el tránsito.

Pero, como señala Michael Osterholm, epidemiólogo, Director del Centro de Investigación de Enfermedades Infecciosas y Políticas Públicas de la Universidad de Minnesota, las medidas represivas no serán efectivas ya que lo más importante es generar confianza en la población y establecer un diálogo con las comunidades afectadas, cuidando que estas no se sientan penalizadas o de alguna manera castigadas al ser portadoras de la enfermedad.

Michael Osterholm

Michael Osterholm

Es importante el diálogo para establecer buenas prácticas de salud pública, muy necesarias para enfrentar la emergencia. Una vez fallecido un paciente, por ejemplo, el cadáver es una verdadera “bomba de virus”, por lo que se hace imprescindible evitar el contacto directo con su sangre, sudor, saliva, etc., fluidos portadores principales de la enfermedad.

Ciertos ritos, ceremonias o prácticas funerarias de inhumación están fuertemente involucradas con la propagación del contagio, ya que en algunas comunidades y aldeas se fomenta el contacto directo con el fallecido. De manera que una cuarentena o la implementación de un cordón sanitario, si no se acompañan con un diálogo genuino a través de un programa educativo, pueden llegar a ser una condena para los grupos afectados.

Los cordones sanitarios son indespensables

Los cordones sanitarios son indespensables

Medidas parciales de ese tipo solo ayudan a la colectividad de afuera no contagiada, pero pueden condenar a la extinción a los enfermos y a los que todavía no se han contagiado; puede llegar a ser algo parecido a un bombardeo.

Por otro lado, tampoco es fácil implementar un cordón sanitario. Son múltiples las noticias recientes que mencionan lo poco eficaces y porosos que son esos cordones, los que son burlados con facilidad y frecuencia.

 

Medicina y tratamientos experimentales

El uso de nuevas medicinas y tratamientos experimentales tampoco ayudará en el presente caso. Las medicinas desgraciadamente, están en etapas experimentales y se desconoce su eficacia o potenciales efectos negativos. Una, especialmente ZMapp, producida por Mapp Biopharmaceutical, una pequeña compañía privada de tan solo nueve empleados, ubicada en San Diego, California, ya ha sido temporalmente aprobada por la OMS después de una reunión de emergencia.

Desgraciadamente, no existe todavía una producción masiva del medicamento. Desde que dos médicos de nacionalidad estadounidense, que estaban combatiendo la epidemia en África fueran tratados con ZMapp, se escucharon urgentes llamados, como el del Presidente de Liberia, para aplicar ese tratamiento experimental en las comunidades afectadas.

Nuevos paneles de expertos han sido consultados para discutir las implicaciones éticas que se generan al introducir tratamientos experimentales en la población. Frente a esto es importante recalcar que ZMapp solo había sido probada en chimpancés.

Los factores éticos son importantes y pueden llegar a desencadenar peligros ciertos. Recientemente, la compañía farmacéutica Pfizer, por ejemplo, fue acusada de utilizar antibióticos experimentales en Nigeria para tratar una epidemia de meningitis que se produjo en 1996. En ese episodio, once niños tratados fallecieron.

En el caso actual, si ZMapp, utilizada en esos dos médicos actualmente internados en el Hospital de la Universidad de Emory, hubiese sido usada en pacientes de raza negra y, en África, Mapp Biopharmaceutical podría haber sido acusada de racista o de experimentar con la población más vulnerable. Felizmente, los dos médicos tratados mejoran lentamente, pero ese no es motivo suficiente como para afirmar que la droga es la causante directa de esa mejoría.

Kent Brantly y Nancy Writebol superaron la enfermedad. Otros no lo han logrado con el mismo tratamiento.

Kent Brantly y Nancy Writebol superaron la enfermedad. Otros no lo han logrado con el mismo tratamiento.

ZMapp es una droga escasa. Tres dosis adicionales fueron administradas el pasado 16 de agosto, después de urgentes contactos con el presidente estadounidense Barack Obama a tres pacientes que combatían la epidemia en Liberia. Después de esa última entrega, Mapp Biopharmaceutical anunció que su stock está completamente agotado.

Recientemente, compañías inescrupulosas han incentivado el consumo de suplementos vitamínicos con fuertes campañas publicitarias en los países afectados. Proclaman la efectividad de ciertos medicamentos para curar y protegerse del virus. Eso ha movido a la OMS y la Food and Drug Administration (FDA), de Estados Unidos, a anunciar posibles acciones legales en contra de esas compañías. Algunos se defienden mencionando que la OMS ha dado luz verde a los tratamientos experimentales, lo que tampoco se ajusta a la verdad. ZMapp es la única medicina experimental autorizada hasta el momento.

 

Renovar recursos y medidas

Se puede actuar también con reno- vados recursos y medidas de salud pública tradicional. En el caso actual, está claro que vacunas y medicinas no ayudarán a contener la epidemia reciente. Como menciona Michael Osterholm, lo más importante es, primero, controlarla.

Y eso no lo harán las drogas experimentales. Un método importante para controlar la epidemia proviene de las medidas de salud pública convencional. Es decir, ubicar a los enfermos, atenderlos y seguirles el rastro a cada uno de los contactos que ellos pudieran haber tenido en los días y semanas previas a los síntomas. Esa es una larga tarea que necesita recursos financieros y la cooperación del paciente, algo que también se hace difícil en la situación actual.

En la foto, un grupo de activistas informa a campesinos sobre el Ébola

En la foto, un grupo de activistas informa a campesinos sobre el Ébola

En muchos casos, por ejemplo, existe la creencia de que por el solo hecho de pronunciar su nombre —Ébola— el contagio se establece de manera irreversible. Para combatir en ese frente, se necesita educar a la comunidad. Y se requieren también recursos financieros para contratar a un gran número de trabajadores dispuestos a realizar esa dura tarea de seguimiento. Una vez identificado un paciente, se hace imprescindible iniciar un listado con los nombres de todos los familiares o amigos, conocidos, compañeros de trabajo, que hayan estado en contacto con la víctima en los días previos a los síntomas.

De inmediato, es necesario iniciar un seguimiento, donde se los contacta periódicamente para aislarlos en caso de presentar los primeros síntomas. Eso involucra, principalmente, llamadas telefónicas (cuando se puede y solo si existiera esa posibilidad) para consultarles sobre sus condiciones de salud.

El problema actual es el escaso número de trabajadores y lo poco válidas que pueden llegar a ser las respuestas de los que están siendo seguidos. Estos pueden llegar a contestar de manera equivocada si los cuadros febriles, por ejemplo, no se manifiestan. El virus tiene como síntoma la fiebre, pero si el paciente ha tomado algún medicamento para bajar su fiebre la respuesta que dará será errada (y estamos asumiendo que tiene un termómetro, lo que muchas veces es un lujo en el caso de la población africana). Lo mismo puede ocurrir en el estado avanzado de la enfermedad, cuando los cuadros febriles disminuyen.

 

El hospital de

El hospital de Kenma tiene pocos recursos

 

La higiene en los hospitales es crítica y, desgraciadamente, por la falta de agua potable y bajos recursos, el contagio se amplifica y florece vigoroso. En julio, en Sierra Leona, en el hospital ubicado en Kenema, el Dr. Sheik Umar Khan, de 39 años, experto nacional del virus Ébola, combatía heroicamente la epidemia. Se le atribuye la atención de más de cien pacientes y era el único experto nacional en hemorragias virales febriles.

En los primeros días de julio, y por intermedio de un e-mail, les pidió a sus antiguos compañeros de estudio, en los Estados Unidos, que por favor le mandaran cloro, guantes, mascarillas, azúcar, soluciones salinas, y también… tres mil bolsos para adultos y dos mil para los niños.

El 20 de julio, después de una semana de ocurrido el contagio, falleció, transformándose así en una víctima más de la epidemia. Se consideró la utilización de ZMapp, pero desgraciadamente, por razones que no están claras, se desestimó ese tratamiento.

A los pocos días fallecería también el doctor Samuel Brisbane, uno de los médicos especialistas más experimentados de Liberia. Y el 13 de agosto The New York Times anunciaba la muerte de otro médico, el Dr. Modupeh Cole, de 56 años. Trabajaba para la organización Doctors Without Borders y ejercía en Connaught, uno de los centros más importantes desde donde se combate la epidemia. Es ahí donde primero llegan los pacientes para ser derivados a otros centros. Su contagio se produjo cuando trató de ayudar a una paciente —todavía no diagnosticada— que se caía de una silla en la sala de espera.

No cabe duda de que el gran peso para controlar esta epidemia, que está costando tantas vidas y sufrimiento, recae fuertemente en estos servidores públicos, hombres y mujeres que diariamente luchan contra la ignorancia, la falta de recursos y un virus que por el momento no da tregua.

 

Qué hacer

El Dr. David Heymann, del London School of Hygiene and Tropical Medicine, recomienda contener la epidemia siguiendo tres alternativas parcialmente mencionadas en este breve texto. Estas serían: a) controlar los contagios que se producen en los hospitales y clínicas, b) enfatizar la educación y entendimiento con las comunidades afectadas, y c) intensificar el seguimiento preventivo de los contactos que pudieran haber tenido las víctimas del virus, junto con el monitoreo de su fiebre.

Desgraciadamente, esa es una gran tarea. Frente a los contagios y muertes de tantos voluntarios, ya son muchas las agencias internacionales que retiran a sus miembros, enfatizando el nivel de abandono y precariedad de las comunidades afectadas.

La epidemia todavía cobra víctimas y el trabajo para controlarla es inmenso. Un mínimo descuido puede resultar en un contagio y una muerte cierta. A lo mejor Ud. —que está leyendo—, también habría socorrido a esa paciente que se caía de una silla. El Dr. Cole así lo hizo, y perdió su vida en el intento.