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Servicios de urgencia: rol fundamental y primera línea de atención durante la pandemia por COVID-19 en Chile.

Columna de opinión por Marcela Correa Betancour y Cristian Pérez González
Jueves 4 de febrero 2021 18:40 hrs.


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La pandemia por COVID-19 ha desafiado a los equipos de salud a nivel global. Desde la llegada del primer caso a Chile en marzo de 2020, hemos sido testigos de los grandes esfuerzos realizados por los equipos de salud en torno a mejorar estrategias de trazabilidad, testeo y aislamiento, así como dar atención y cuidado a los usuarios con distinto nivel de complejidad. También hemos visto cómo el foco de la atención de autoridades, opinión pública y medios de comunicación se ha centrado en elementos como disponibilidad de camas críticas o ventiladores mecánicos. Sin embargo, y sin dejar de reconocer su importante función, esto ha restado protagonismo al rol preponderante que han tenido los servicios de urgencia, con sus distintos estamentos, en la atención y cuidado de personas con diagnóstico COVID positivo.

Es en esta unidad en donde se recibe, compensa y/o reanima inicialmente al usuario grave, a lo que se suma el desconocimiento de condiciones de salud previas, posible positividad para SARS-COV-2 y en muchos lugares de Chile, además se otorga cuidado una vez hospitalizado por falta de disponibilidad de camas en otra unidad. Todo lo anterior dentro del contexto de la atención de urgencia, en donde los equipos están habituados a trabajar bajo condiciones de stress y presión emocional, a desarrollar múltiples tareas de forma simultánea, a atender patologías tiempo dependientes, a atención dinámica de pacientes que se recambian varias veces en un día, con gran capacidad de adaptabilidad, plasticidad y resiliencia. Estas características no solo han sido un sello del actuar de los equipos de urgencia frente al COVID-19, si no también han servido como virtudes útiles para enfrentar esta emergencia sanitaria.

Producto de la alta demanda generada por la pandemia, los servicios de urgencia se han visto obligados a modificar su estructura y organización con el fin de dar cobertura a la atención de pacientes. Uno de los primeros cambios estructurales implementados fue la segmentación de los flujos de atención al ingreso del servicio. En una etapa temprana de la pandemia, previo incluso a su diseminación en el territorio, en los servicios de urgencia se iniciaba la implementación del llamado pre triage como una herramienta útil de segmentación de usuarios y de equipos de atención. Esto se suma a la designación de salas de espera e ingresos diferenciados de usuarios con sospecha de COVID-19, medidas que permitieron mejorar la trazabilidad de los equipos, disminuir el riesgo de contagio en áreas comunes, mientras se continuaba dando cobertura a pacientes que requerían atención de urgencia no COVID, minimizando su exposición. Por otra parte, si bien muchos centros de salud públicos y privados optaron por modificar los sistemas de turno a rotativas de 24 horas alternados con días de descanso, en muchos servicios de urgencia esta posibilidad se desestimó debido al riesgo potencial que podía acarrear en una unidad con carga laboral variable y en que se requiere total alerta para tomar decisiones críticas y realizar supervisión continua de los usuarios con diferente nivel de gravedad.

Así mismo durante el mes de marzo de 2020 y dentro del contexto de incertidumbre, los equipos del servicio de urgencia comenzaron ciclos de capacitación en variados temas, con énfasis en conocer experiencias del tratamiento de usuario con infección por SARS-COV-2 en otros lugares del mundo, capacitación en manejo de paciente crítico, estandarización y adecuación de técnicas y procedimientos para disminuir exposición y con ello riesgo a contagio; muchas de estas capacitaciones fueron apoyadas por sociedades científicas, equipos locales, universidades y el Ministerio de Salud a través del Hospital Digital. Simultáneamente, con la llegada del virus se instaura en el personal de salud la utilización continua de elementos de protección personal (EPP), lo que se materializó en la instalación y retiro supervisado en los servicios de urgencia, así como la implementación de áreas destinadas a su eliminación. Esta situación evolucionó a la utilización de EPP basales sobre los cuales se agrega el uso protocolizado de EPP adicionales en caso de necesidad, por ejemplo, ante procedimientos generadores de aerosoles como la intubación orotraqueal.

La evolución de la pandemia mostraba una alta prevalencia de contagios en personal de salud que según el Informe Epidemiológico Personal de Salud confirmados con COVID-19 del Ministerio de Salud, alcanzaba un 7,6% del total de casos a septiembre de 2020. El estamento más afectado por la infección fue enfermería con 103,2 enfermeros/as contagiados/as por mil a esa fecha, por otra parte, la especialidad de medicina de urgencia resulta ser la más perjudicada por la situación en el estamento médico (207 por mil médicos/as). Ante la confirmación de contagio de un miembro del equipo, no solo la persona afectada debía guardar 14 días de cuarentena, si no también aquellos considerados contactos estrechos, mermando con ello parte del equipo o incluso equipos completos. Esta situación obligó a la incorporación de personal sin experiencia y entrenamiento en atención de urgencia, habituado a desempeñarse en otras áreas de atención, lo que impactó en la agilidad y especificidad de la atención.
Sin duda uno de los desafíos más importantes que hemos debido enfrentar como sociedad desde el inicio de la pandemia es la incertidumbre. Para el personal de salud en general, esta situación se vive desde etapas muy tempranas, pues producto de la inexperiencia de tratar personas infectadas, elementos tan básicos como el cuadro clínico o como sería su presentación clínica en nuestro país, la efectividad de los tratamientos utilizados, mecanismos de contagio, supervivencia en superficies o efectos residuales a corto, mediano y largo plazo una vez superada la enfermedad, no estaban del todo claros; tampoco existía certeza sobre la disponibilidad de EPP de calidad para las y los trabajadores de salud a nivel país.

En la medida que los equipos de urgencia adquirieron experiencia en tratar mayor cantidad de usuarios en esta situación y en base a la nueva evidencia científica disponible, el personal de urgencia genera una reestructuración de protocolos de atención clínica. Por ejemplo, fue posible identificar que en muchos usuarios covid positivos a pesar de tener cifras de saturación de oxígeno bajas, no tenían una presentación clínica habitual a la hipoxia, situación clínica poco habitual en caso de enfermedades respiratorias graves descompensadas. Así mismo se documentó que la fiebre no era un síntoma presente en todos los casos confirmados. Por otra parte, en la etapa inicial de la pandemia, las recomendaciones internacionales advertían sobre la contraindicación del uso de dispositivos generadores de aerosoles como la cánula nasal de alto flujo que, conforme a la producción de evidencia demostró ser beneficiosa en el manejo clínico de estos usuarios, estandarizándose luego su utilización. Algo similar ocurrió con algunos esquemas farmacológicos como son el uso de antibioterapia y corticoides, que inicialmente contaban con un bajo nivel de recomendación. Dentro del manejo clínico, a nivel internacional se generó evidencia respaldando los beneficios de la posición prono en usuarios conscientes, por lo que se inicia su aplicación también en los servicios de urgencia. Esta técnica si bien era conocida previo a la pandemia, era utilizada en unidades de cuidados intensivos y especialmente en paciente sedo paralizados que no respondían efectivamente a la terapia ventilatoria.

La alta demanda asistencial y la presencia de pacientes hospitalizados en las salas de emergencia, obligó a una readecuación de los estándares de atención para minimizar el impacto en el usuario y optimizar el tiempo del recurso humano, lo que potencialmente podría haber tenido un impacto en la calidad y seguridad de la atención. El equipo de enfermería debió tomar las decisiones de modificar rutinas de cuidado, como por ejemplo rutinas de aseo y confort en caso de pacientes hospitalizados en urgencia, protocolos para control de signos vitales o sobre la ubicación del carro de reanimación ante necesidad de uso en usuarios COVID-19. Finalmente se protocoliza la necesidad de instalación de EPP en todo el personal previo a la atención de una emergencia vital, sin importar los segundos que demore su instalación.

Los equipos de las unidades de urgencia han tenido además el desafío de enfrentar el impacto emocional de la pandemia con el consiguiente agotamiento físico y mental. Algunos de los factores que pueden impactar fuertemente en la salud mental son el miedo al contagio y con ello a contagiar a sus cercanos u otros pacientes, la incertidumbre, el estigma social de trabajar con pacientes infectados, el enfrentamiento frecuente con la muerte, la creciente presión asistencial, el trabajo con equipos con menor experiencia, entre otras causas. Por otra parte, esta el creciente agotamiento que implica rotar en turnos, cubrir licencias prolongadas de colegas y pertenecer a un servicio crítico de alta complejidad, de demanda variable en que además de atender usuarios hospitalizados se responder a la demanda espontánea de otro tipo de consultas.

Con todo esto, estamos ciertos de que la atención de urgencia juega un rol fundamental en cualquier tipo de emergencia sanitaria al ser servicios moldeables, con la plasticidad necesaria para no detener la atención y que son capaces de estar disponibles pese a la sobredemanda mantenida. El personal de urgencia ha tenido un rol crucial en el manejo de pacientes complejos, graves, en situación de incertidumbre, con recursos limitados y a pesar del temor al contagio.

Después de un año de pandemia, es relevante reconocer algunos de los aprendizajes basados en experiencias exitosas. En primer lugar, la articulación del trabajo entre la unidad de urgencia y las otras unidades de atención se convierte en un eslabón crucial para el manejo efectivo de recursos, para asegurar la calidad y seguridad de la atención y con ellos para un abordaje integral de la pandemia a nivel local. El trabajo conjunto entre el servicio de urgencia y los distintos servicios hospitalarios, especialmente unidades de paciente crítico, posibilita el mantenerlo siempre disponible y con capacidad para recibir personas que requieran atención. En segundo lugar, cobra relevancia el rol de las sociedades científicas quienes deben posicionarse como garantes ante la toma de decisiones, tanto a nivel gubernamental, como clínico, en post de sugerir las mejores prácticas, basadas en evidencia y que den seguridad y calidad a la atención de urgencia entregada. Finalmente, es de vital importancia intervenir los equipos de salud y especialmente los equipos de urgencia para el trabajo de temas de salud mental, autocuidado y prevención de burnout, pues el agotamiento físico y mental, las rutinas extenuantes de trabajo sin posibilidad de descanso suficiente, el enfrentar la muerte y el temor a lo desconocido, sin duda tendrán un impacto en su calidad de vida y en su salud mental futura. Así mismo, luego de un año de pandemia, es importante reflexionar en torno a cómo es entendida la salud en nuestro país; para quienes suscriben, la salud es entendida como un derecho, en donde deben estar garantizados elementos como el acceso, la oportunidad y la calidad en la atención, independiente de cualquier condición subyacente.

Sin lugar a duda, en Chile, los servicios de urgencia, públicos y privados, urbanos y rurales, adultos y pediátricos, han estado a la altura de las necesidades de salud de la población y han cumplido un rol fundamental para el manejo y abordaje de esta pandemia.

 

*Los autores son académicos del Departamento Enfermería de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Mesa directiva SOCHIMU enfermería.

 

El contenido vertido en esta columna de opinión es de exclusiva responsabilidad de su autor y no refleja necesariamente la posición de Diario y Radio Universidad de Chile.