Las propuestas de programa de la candidatura de Gabriel Boric sin duda tiene aspectos importantes. Por ejemplo, menciona la necesidad de incrementar de manera gradual y sostenida el presupuesto hasta llegar al estándar recomendado por la Organización Mundial de la Salud, con una redistribución progresiva desde los dispositivos asilares hacia los dispositivos comunitarios. En esta propuesta, en primer lugar, haremos una distinción conceptual necesaria. Luego, trataremos de cuantificar la magnitud del problema de los trastornos de salud mental clínicamente diagnosticables, y luego haremos algunas propuestas específicas.

Una distinción conceptual necesaria

El programa de gobierno del candidato de Apruebo Dignidad habla de una crisis sanitaria en la que hay un aumento en la prevalencia del ‘malestar psicológico’. Para clarificar el foco de la presente propuesta, es necesario distinguir el malestar psicológico de los trastornos clínicamente diagnosticables. El malestar psicológico, de suyo muy importante, es determinado por factores económicos, sociales y políticos tales como la desigualdad, la precariedad laboral, la incertidumbre económica, la represión por organismos del Estado, la violencia de género, la discriminación de causas diversas, las pobres condiciones urbanas, sistemas de transporte deficitario, y el clima de inseguridad asociado a la delincuencia, por nombrar solo algunos factores sociales determinantes de la salud y el bienestar.

Por otro lado, los trastornos clínicamente diagnosticables de acuerdo con los criterios definidos por la Organización Mundial de la Salud afectan a un subconjunto de la población general, y, por tanto, son personas que, aunque también afectadas por el malestar psicológico, sufren además de dificultades subjetivas y conductuales de tal severidad que impactan negativa y significativamente en su funcionamiento familiar, social, laboral, y educacional, por sobre y más allá del malestar psicológico que caracteriza a una sociedad en un momento dado. Las necesidades de las personas afectadas por trastornos clínicamente diagnosticables son enormes y urgentes y no pueden seguir esperando. Esta distinción es importante, por cuanto cambios en el malestar psicológico dependen de cambios societales y políticos que incluyen todas las políticas sociales y los condicionantes sociales de la salud, mientras que cambios en el cuidado y recuperación de los trastornos mentales clínicamente diagnosticables dependen, además de los cambios societales más amplios, de acciones sanitarias específicas que deben implementarse en un marco respetuoso, compasivo, e inclusivo de la diversidad de género y cultural. Esta distinción conceptual es crucial, pues confundir el malestar psicológico y los trastornos psiquiátricos clínicamente diagnosticables arriesga medicalizar el primero y trivializar los segundos.

De crucial importancia para la efectividad de las intervenciones y el buen uso de los recursos del Estado, todas las intervenciones psiquiátricas deben estar basadas en la mejor evidencia científica disponible. Esta propuesta se centra únicamente en cómo, el Estado de Chile y su Servicio Nacional de Salud financiado a través de los impuestos generales de la nación pueden proveer a sus habitantes de una prevención, tratamiento, y rehabilitación de los trastornos de salud mental clínicamente diagnosticables que los aquejan.

La magnitud del problema

El importante estudio epidemiológico de Vicente y colaboradores del 2006 (1) encontró que 22.2% de las personas mayores de 15 años había sufrido de un trastorno mental en el último año, incluyendo todo tipo de trastornos de ansiedad, del ánimo, de abuso de alcohol y drogas, y trastornos cognitivos. El riesgo de sufrir de cualquier trastorno psiquiátrico era mayor para las mujeres, excepto en la categoría de trastorno por abuso de alcohol y drogas. En ese mismo estudio, un 12.6% de las personas había sufrido de un episodio depresivo mayor, un episodio de manía, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrés postraumático, trastorno psicótico, y trastorno de la conducta alimentaria. En términos de población, esto significa que, aproximadamente y tomando en cuenta que algunas personas sufren de dos o más trastornos al mismo tiempo, se podría estimar conservadoramente que dos millones de chilenas y chilenos sufren de un trastorno psiquiátrico severo. Si se asume que cada persona vive con al menos otra persona, se puede asumir que los trastornos psiquiátricos severos afectan la vida cotidiana de cuatro millones de chilenas y chilenos. No hemos incluido en esta cifra a quienes, por ejemplo, tienen otros trastornos de ansiedad o que dependen de alcohol u otras substancias. La Encuesta de Salud del Ministerio de Salud 2016-2017, encontró que un 10.1% de las mujeres y un 2.1% de los hombres sufrían de un trastorno depresivo mayor, entendido como un trastorno de al menos dos semanas de duración y que causa un malestar clínicamente significativo, con deterioro social, deterioro laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. En ese mismo estudio, un 2.2% había pensado seriamente en suicidarse en los últimos 12 meses y un 1.5% había hecho un plan para suicidarse en los últimos 12 meses, es decir, 360.000 personas habían pensado seriamente en suicidarse y 270.000 habían hecho un plan para suicidarse.

Comentarios a las propuestas del programa de salud mental de Gabriel Boric

Programa: Aumentaremos de manera gradual y sostenida el presupuesto hasta llegar al estándar recomendado por la OMS. Comentario: esto es adecuado, pero la meta debe ser, en el largo plazo, el resultado de la combinación de dos factores. En primer lugar, la inversión en salud mental debe ser proporcional al costo que una salud mental pobre de la población tiene en términos de sufrimiento psico-social, indicadores sanitarios, y la economía del país. En segundo lugar, debe haber paridad con la inversión en salud ‘física’, de acuerdo con los mismos indicadores epidemiológicos, tales como días de trabajo perdidos, costo de licencias médicas, productividad perdida, etc. Es decir, debe terminar la discriminación a quienes sufren de trastornos psiquiátricos y esto debe expresarse en decisiones presupuestarias.

Programa: Con una redistribución progresiva de dispositivos asilares hacia dispositivos comunitarios. Comentario: la experiencia mundial indica inequívocamente que los grandes hospitales psiquiátricos deben ser reemplazados por sistemas comunitarios financiados apropiadamente y bien administrados. Tras tres décadas de indefinición, los recursos acumulados en los hospitales psiquiátricos deben, en plazo breve, pasar a formar parte de los servicios de psiquiatría en los hospitales generales y en las redes de psiquiatría comunitaria.

Programa: Crearemos un fondo presupuestario que complemente las prestaciones GES. Comentario: estamos en desacuerdo con la mantención de un sistema como el GES, cuya lógica es de priorización y focalización del gasto, propio de la racionalidad neoliberal. Por el contrario, puesto que proponemos un Servicio Nacional de Salud de carácter universal, promocional, preventivo, curativo, y de rehabilitación que incluya las condiciones que afectan a todas y todos los habitantes del país, nos parece que las acciones sanitarias del Estado deben avanzar en la perspectiva de superar un sistema como el GES.

Programa: Universalización de la atención de salud mental… evitando la focalización de la atención y permitiendo las acciones promocionales y preventivas. Comentario: apoyamos este enfoque y proponemos que la asignatura de Educación Física en todos los establecimientos educacionales amplíe su horario y pase a llamarse Educación Física y Mental, que se imparta en todos los años de la educación obligatoria, y en la cual se incorporen contenidos como el bienestar psicológico, técnicas de relajación, mindfulness, comunicación interpersonal, violencia de género y doméstica, respeto de la diversidad, y ‘bullying’. Esta es una acción central en la prevención de trastornos mentales en la infancia, adolescencia y adultez.

Programa: Realizaremos un diagnóstico del estado la red de salud mental y los programas asociados, identificando las brechas de acceso según la red implementada en cada territorio. Comentario: existe un claro déficit en el acceso a terapias psicológicas de calidad y que sean costo-efectivas. Proponemos aquí un plan de Acceso Incrementado a las Terapias Psicológica (AITP) que incrementará radicalmente el acceso a la intervención psicológica de eficacia científicamente probada, la Terapia Cognitiva Conductual, realizada por profesionales específicamente capacitados en ella y que la realicen de acuerdo con la técnica que su aplicación requiere, y debidamente evaluados en su rendimiento profesional. El Instituto Nacional de Excelencia Clínica de Inglaterra recomienda, basado en la mejor evidencia disponible, la Terapia Cognitiva Conductual para el trastorno por ansiedad generalizada, el trastorno por ansiedad social, el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno por dismorfofobia, el trastorno por estrés post traumático, y la esquizofrenia. Son estos tratamientos psicológicos los que deben ponerse al alcance de los usuarios, de una manera escalonada de acuerdo con la severidad clínica. Este plan de AITP, que se realizará en la Atención Primaria y Secundaria, requerirá crucialmente de un programa nacional de entrenamiento en Terapia Cognitiva Conductual, para tener suficiente personal debidamente acreditado. En el caso de las psicosis, las intervenciones psicológicas incluirán la Terapia Cognitivo Conductual y la Intervención Familiar (no terapia familiar).

Programa: Fortalecer el marco normativo: promulgaremos una ley donde se define a la salud mental como el resultado de interacciones sociales. Esta ley tendrá énfasis en los determinantes sociales de la salud mental, y determinará un énfasis de intervención en las condiciones de vida más que sólo en la subjetividad de las personas. Comentario: consideramos que esto es un error pues intenta crear un mundo aparte para ‘la salud mental’. Lo que debe asegurarse es el fin de la discriminación y que, por el contrario, las personas con enfermedades psiquiátricas tengan los mismos derechos y deberes que la población general en una sociedad democrática e inclusiva. Creemos que, por el contrario, se requiere con urgencia una nueva ley de salud mental que regule la hospitalización involuntaria y que cree los Tribunales de Salud Mental, similares a los que existen para materias ambientales, laborales, o de familia.

Temas no abordados

Hay temas ausentes, todos de gran impacto en las personas y en nuestra sociedad. Por ejemplo, el cuidado de las personas con enfermedad mental severa y de larga duración, el abuso y la dependencia de alcohol y drogas ilícitas, la situación de las personas en prisión que sufren de una enfermedad mental, y, de enorme importancia, los trastornos del desarrollo o de desarrollo atípico como las condiciones del espectro autista, que según cifras mundiales afecta al 1% de la población (180.000 personas y sus familias), y el trastorno por déficit atencional e hiperactividad (que según el trabajo de Vicente y colaboradores (2) afectaría al 12.6% de las personas entre y 18 años).

Finalmente, dada la magnitud y la complejidad de las condiciones de salud mental clínicamente diagnosticables, proponemos la creación de un Instituto Nacional de Psiquiatría y Salud Mental, con el debido financiamiento estatal, donde académicos, investigadores, clínicos, tanto residentes en Chile como en el extranjero, representantes de la comunidad, familiares, y expertos por experiencia elaboren de manera colaborativa y al más alto nivel científico, las políticas estatales de largo aliento para mejorar la prevención, el tratamiento, y la rehabilitación de los trastornos psiquiátricos más prevalentes en Chile.

Referencias:

1. Vicente B, Kohn R, Rioseco P, Saldivia S, Levav I, Torres S. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R disorders in the Chile psychiatric prevalence study. Am J Psychiatry. 2006 Aug;163(8):1362-70. doi: 10.1176/ajp.2006.163.8.1362. PMID: 16877648.
2. Vicente B, de la Barra F, Saldivia S, Kohn R, Rioseco P, Melipillan R. Prevalence of child and adolescent psychiatric disorders in Santiago, Chile: a community epidemiological study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2012 Jul;47(7):1099-109. doi: 10.1007/s00127-011-0415-3. Epub 2011 Jul 28. PMID: 21796366.

El doctor Álvaro Barrera es Fellow del Royal College de psiquiatras, PhD en psiquiatría (Universidad de Cambridge), MSc (neurobiología y ciencias de la conducta); Warneford Hospital, Oxford; Honorary Senior Clinical Lecturer (Universidad de Oxford).