Diario y Radio U Chile

Año X, 18 de junio de 2018

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Violencia Obstétrica

  Miércoles 5 de noviembre 2014 18:00 hrs. 

Señor director:

Recientemente se publicó el reportaje “Violencia Obstétrica; la herida invisible del parto”, en el Diario Digital de la Universidad de Chile. En él se recogen testimonios de partos de distintas mujeres tanto en salud pública como privada, así como la mirada de diversos profesionales y expertos sobre la realidad de la violencia obstétrica en Chile. Días más tarde se publicó en el mismo medio, una entrevista a Anita Román, presidenta del Colegio de Matronas, titulada “La violencia obstétrica existe, pero la ejerce el Estado”. A propósito de estas últimas declaraciones, quisimos compartir la siguiente reflexión.

Que la violencia obstétrica existe y que la ejerce el Estado es un punto en el cual coincidimos, pero desde una perspectiva de género. Efectivamente los dominios ligados tradicionalmente a lo femenino, por ejemplo el de los cuidados reproductivos y domésticos, y en general el cuidado de personas- desde la educación y salud, hasta programas sociales para población vulnerable- son dominios cultural y socialmente desvalorizados, lo que se traduce en una histórica falta de prioridad en la asignación de recursos por parte del Estado.

Sin embargo, pensamos que atribuirle responsabilidad sólo al Estado por la violencia obstétrica es una trampa. Ya que en éste y otros casos similares, los responsables directos de la violencia son siempre personas. Quienes la ejercen en forma directa, tanto como quienes dirigen las instituciones involucradas. Por su responsabilidad en la gestión, definición de los perfiles profesionales y protocolos de acción.

Al respecto, es importante aclarar que el concepto de violencia obstétrica se refiere a un tipo de violencia de género “ejercida sobre el cuerpo y los procesos reproductivos de las mujeres, expresada en un trato deshumanizado, en un abuso de medicalización y patologización de los procesos reproductivos”. Es decir se trata de un fenómeno que involucra al modelo de atención de salud y que afecta a las familias en su conjunto. Por ello nos parece lamentable que se encuentren imprecisiones que se contradicen con la evidencia disponible, con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y también con las actuales políticas públicas en Chile para la atención del parto.

Se intenta explicar la violencia obstétrica con el argumento de que faltan matronas y recursos para infraestructura.

Efectivamente existe una grave falta de recursos humanos e infraestructura que afecta a toda la salud pública, y la atención del parto efectivamente no llega a ser uno a uno. Sin embargo, según las estadísticas tanto la tasa de natalidad como la presión asistencial son muchísimo menores hoy que hace 30 años. ¿Es posible entonces explicar el maltrato en la atención del parto sólo con el argumento de que faltan matronas o por falta de recursos para infraestructura? ¿O más bien se trata de un tema de formación y actualización profesional, y también de revisión exhaustiva de los protocolos de atención?

Muchos de los cambios hacia un modelo humanizado de atención requieren muy pocos recursos para realizarse. Coincidimos en la deuda histórica del Estado con la salud de los chilenos y en la necesidad de destinar mayores recursos a la salud pública. Pero sobre todo también en la necesidad de mejorar la efectividad en la implementación de las actuales políticas públicas, de una revisión exhaustiva y permanente de los protocolos de atención, de una adecuada actualización profesional de los equipos de salud, así como la coherencia en la formación de nuevos profesionales de salud.

Si el personal de salud no está abierto a nuevos aprendizajes validados por investigaciones científicas de punta, no hay posibilidad real de cambio. Y el dinero de los chilenos y chilenas será abusivamente desperdiciado.

Se afirma que sólo el 40% de las mujeres chilenas son sanas para parir. Es decir afirma que tendríamos un 60% de mujeres con condiciones patológicas que les impedirían tener un parto fisiológico.

Esta es una afirmación extremadamente grave, que amerita una referencia seria de fuentes acreditadas: de ser cierto constituiríamos como país un fenómeno excepcional. La OMS y organismos regionales, considerando poblaciones con alta densidad y en situación de extrema pobreza a nivel mundial, establece que las condiciones patológicas no superan el 15%, por lo que los índices de inducción, anestesia y cesárea no debieran superar esa cifra.

Se omite la incidencia del modelo de atención, el tipo de acompañamiento e intervenciones en el trabajo de parto, para los índices de fórcep, cesárea y lactancia materna.

Se minimiza impacto de cesáreas innecesarias por elección, sin justificación médica.

La cesárea es considerada por la Organización Mundial de la Salud como una intervención quirúrgica de alta complejidad que debe contar con razones médicas para su realización, ya que entraña riesgos y consecuencias adversas para las mujeres, así como para los recién nacidos. El riesgo de mortalidad materna como consecuencia de la cesárea sigue siendo 3 veces mayor en relación al parto vaginal, con una mayor morbilidad y mortalidad fetal y neonatal, relacionadas con prematurez, mayores índices de hospitalización de los recién nacidos en unidades de cuidados intensivos, y enfermedades respiratorias. (V.Zanardo, A.K.Simbi, M.Franzoi et. al. 2004;93(5):643-47.)

Existe consenso además, en la importancia de evitar las cesáreas programadas de rutina y esperar el comienzo de trabajo de parto en los casos en que por motivos médicos probados se justifique la realización de una cesárea. Una baja tasa de cesárea constituye un indicador de calidad en la atención perinatal: la minimización, trivialización o negación del impacto de salud de las cesáreas innecesarias atenta directamente contra el derecho a la salud de mujeres y niños.

Se desconoce la incidencia del modelo de atención y tipo de parto (vaginal o cesárea) para el establecimiento de la lactancia materna.

Esto resulta extrañísimo, ya que la evidencia disponible muestra que tanto el trabajo de parto como el proceso de la lactancia materna son sensibles al tipo de atención e intervenciones recibidas. En el caso de la lactancia materna, la evidencia muestra que esta sí puede verse afectada por el tipo de parto que se ha tenido- si es vaginal o cesárea, y si es cesárea con trabajo o sin trabajo de parto- así como el modelo de atención recibida.

Se afirma que la humanización “total” del parto es sólo para mujeres sanas.

La personalización o humanización de la atención involucra al modelo de atención de salud en su conjunto, como basado en la eliminación de procedimientos médicos innecesarios, así como en el respeto del bienestar y decisiones de las mujeres y familias. De hecho existe el trato humanizado de patologías perinatales, en que se busca minimizar las intervenciones innecesarias, favoreciendo el contacto, lactancia materna y permanencia del recién nacido con sus padres.

Se desconoce el derecho de las mujeres a la elección de sus acompañantes en el parto. Se desconoce y confunde el rol de las doulas (acompañantes afectivas en el parto) y se las califica como “infiltradas”.

La Organización Mundial de la Salud reconoce los beneficios para las mujeres y su derecho de elegir libremente a acompañantes significativos durante el proceso de gestación, parto y postparto, que no debieran tener restricciones de acceso en las instituciones de salud. Uno de estos posibles acompañantes significativos para las mujeres son las “doulas”.

El rol de las doulas es ofrecer “acompañamiento afectivo” a las mujeres, no asistencia obstétrica. El término “doula” se refiere a una figura femenina experimentada, que inspire confianza a la mujer. Diversos países incluyen como parte del modelo de atención del sistema público de salud el acompañamiento de doulas, ya que diversos estudios han mostrado que el acompañamiento emocional de otras mujeres durante la gestación, parto y postparto incide en el aumento del bienestar de las parturientas, la disminución de la duración del trabajo de parto, menores índices de uso de anestesia, inducción, fórceps, cesárea, así como procesos favorables de lactancia materna.

En todos los países donde existen, las doulas están en los partos por la expresa elección y voluntad de las mujeres usuarias, no como “infiltradas” en territorio médico. Este lenguaje, propio de la “inteligencia militar”, establece un territorio de dominio y en este caso busca atribuir malas intenciones a mujeres que dan acompañamiento emocional a otras mujeres durante el trabajo de parto. A nuestro juicio es un lenguaje violento, propio de una época dictatorial y siniestra de nuestra historia reciente.

La existencia de las doulas es un fenómeno mundial y creciente. Más que criticarlo, la actitud más productiva por parte de los profesionales de salud, sería hacerse preguntas al respecto: ¿por qué actualmente tantas mujeres sienten la necesidad del acompañamiento afectivo de otras mujeres que no tengan entrenamiento médico en los nacimientos de sus hijos, acompañamiento basado en la experiencia, la intimidad y la confianza? Esas y otras preguntas serían necesarias en el contexto actual.

Se desconoce el derecho de las mujeres a elegir el lugar de la atención del parto y de contar con atención profesional en él.

En este punto es necesario aclarar una confusión lamentable y muy básica: las doulas ofrecen acompañamiento afectivo donde sea que ocurra el parto y en ningún caso pretenden reemplazar la atención profesional. Es lamentable que se insista en este tipo de errores conceptuales.

Por su parte, el derecho a elegir el lugar de parto se refiere a que las mujeres puedan contar con atención profesional si así lo desean en el lugar que ellas elijan para su parto, ya sea instituciones clínicas, casas de parto o en su propio hogar. Esto ya es parte de los sistemas de salud pública de diversos países del mundo. En países de habla hispana están luchando también por ello numerosas organizaciones de mujeres y familias, como es el caso de España, Brasil y Argentina.

Se confunde y tergiversa el concepto de “Humanización del Parto”.

El concepto de Humanización del Parto surge de la Primera Conferencia Mundial sobre la Humanización del Parto, realizada en Fortaleza-Brasil- el año 2000. En ella se define un Modelo Humanizado de Atención de Parto que incorpora las Recomendaciones de la OMS para la Apropiada Tecnología en el Parto, así como también las variables de género, étnica y sociocultural al diseño, implementación y evaluación de la atención perinatal (RELACAHUPAN, 2000).

A partir de este encuentro internacional, se conforma un enfoque humanizado para la atención en el proceso de gestación y parto-nacimiento, que implica el respeto del rol protagónico y derechos de la mujer, el recién nacido, y el entorno familiar; el derecho a una atención integral, de calidad y sin discriminaciones, donde se provea de un ambiente de privacidad física y emocional para la madre, el/la niño/a y su familia, y donde se facilite el derecho de la mujer a elegir el tipo de atención que prefiera (Castro, 2001; Muñoz, 2001.RELACAHUPAN, 2000; Informe Consejo de Infancia, 2006).

Se cuenta como un hito relevante a nivel nacional la realización el año 2000 del Primer Seminario sobre Humanización del Proceso Reproductivo- gestionado por la Universidad de Chile y el Ministerio de Salud- que recogió las reflexiones e inquietudes de profesionales de la salud de distintas instituciones, así como la incorporación del mejoramiento de la calidad en la atención obstétrica como parte de los Objetivos Sanitarios establecidos para la Década 2000-2010. (Castro 2007)

A partir de este primer seminario, el MINSAL, así como distintos servicios de salud del país, universidades y organizaciones en el área, han realizado diversos seminarios, cursos, proyectos y post-títulos tendientes a revisar los supuestos, procedimientos y uso de tecnologías en la atención del proceso reproductivo en nuestro país, en especial del parto-nacimiento, promoviendo cambios que acojan las necesidades de las familias.

Entonces, el movimiento que busca mejoras hacia un modelo humanizado de atención del parto en Chile es un movimiento amplio que involucra las actuales políticas en salud pública, incluyendo la coordinación de diversos Ministerios, instituciones académicas, así como organizaciones civiles. Es un movimiento que ha tenido especial importancia para la matronería, quiénes han sido los principales involucrados en implementar mejoras, y que cuenta con importantes expectativas y motivación entre las nuevas generaciones de matrones y matronas.

Se desconocen los aportes antropológicos en esta área en Chile.

Los primeros estudios que han dado cuenta de cambios en los modelos de atención del parto en Chile, así como oportunidades y resistencias a modelos personalizados o “humanizados” de atención del parto en salud pública, han sido precisamente realizados por antropólogos. Es en gran parte gracias a estos estudios que se ha podido profundizar e incorporar estos temas, e incluso material de apoyo para los equipos de salud, en las actuales políticas de salud pública del Ministerio de Salud en Chile.

Se identifica manejo del dolor en el parto exclusivamente con uso de anestesia, sin referirse a las diversas prácticas de manejo no farmacológico del dolor en el parto actualmente disponibles en Chile.

Actualmente existen diversas experiencias en salud pública en Chile que están aplicando con éxito métodos no farmacológicos de alivio del dolor con gran efectividad, lo que es también parte de las recomendaciones para la apropiada tecnología en el parto.

La anestesia es un procedimiento médico que debe tener razones médicas justificadas para su uso, puesto que tiene consecuencias que alteran directamente la dinámica de trabajo de parto, entre ellas alteraciones hemodinámicas, disminución de la efectividad de las contracciones, alteración del ciclo de la oxitocina y prolactina (la oxitocina es la hormona responsable de las contracciones uterinas, alumbramiento de la placenta, y junto con la prolactina tienen directa relación con las conductas de vinculación y procesos de lactancia materna) así como un aumento de la duración del trabajo de parto y disminución de sensibilidad en el expulsivo: por estas razones la OMS establece que, al igual que la inducción, fórcep y cesárea, el uso de anestesia no debiera superar el 15%.

Se afirma que maniobra de Kristeller puede ser necesaria en algunos casos.

La maniobra de Kristeller está desaconsejada por diversos estudios por su probada ineficacia para facilitar la salida del bebé, así como por sus diversos peligros para la integridad y la vida de la madre y recién nacidos. Usandizaga y De la Fuente contemplan esta maniobra como una de las posibles causas de rotura uterina iatrogénica.

En un estudio realizado por los doctores Alejandro Peña y Heladia J. X. se concluye que a las madres del 32% de los niños que nacieron con trauma asociado al nacimiento se les había practicado la maniobra de Kristeller. Consideran que no debería realizarse por sus graves riesgos, como fracturas, hemorragia intracraneal o cefalohematoma, que fue la lesión más frecuente en este estudio. La presión sobre el fondo uterino puede evitarse con una adecuada evaluación obstétrica.

Revisión de estudios científicos hacer click aquí 

Parir y nacer en libertad

Lamentamos estas imprecisiones, ya que sabemos del trabajo que realiza hace años el Colegio de Matronas por mejorar la situación de mujeres y matronas desde su gremio, esfuerzos que valoramos enormemente. Nos parece crucial que tales imprecisiones puedan ser aclaradas, para poder confiar que trabajamos por los mismos ideales de mayor libertad y bienestar para las mujeres.

Quisiéramos también invitarles a considerarnos como iguales, no como subordinadas, niñas o ignorantes a las que hay que someter a los imperativos de una determinada visión de la salud sexual y reproductiva. En el caso de la citada entrevista nos parece que su lenguaje y forma de expresarse resulta innecesariamente impositiva, desde una posición de poder que esgrime, además, argumentos en base a información inexacta o directamente errónea.

Las mujeres somos, todas, sujetos de derechos. Derechos que están por sobre los dictados de cualquier paradigma, institución o gremio. Cada vez más mujeres tienen mayor acceso a la información, con una enorme capacidad crítica y de organización, de formas muy diversas a las vividas por generaciones anteriores.

Lo declaramos como mujeres y madres, con mucho respeto y también con cariño, pero también con ineludible claridad: definitivamente no necesitamos que nos vengan a convencer ni ordenar cómo parir. Más bien quisiéramos que escucharan cómo nosotras y nuestras familias queremos dar a luz a nuestros hijos. Sin temores ni amenazas, sin trivialización ni maltratos de ningún tipo, con pleno respeto a nuestras decisiones informadas, a nuestros cuerpos, a nuestros hijos, al lugar y las personas que queremos cerca, a nuestros seres queridos. Y también a las matronas como mujeres y profesionales de salud.

Ojalá podamos recordar juntas que el vínculo de acompañamiento en el parto es una elección que hacemos las mujeres, una invitación y un llamado desde nuestra intimidad, no una obligación impuesta desde fuera por nadie, absolutamente nadie: ojalá que esta claridad nos permita mirarnos a los ojos y sentir que seguimos trabajando desde la misma orilla.

Miembros del Colectivo de Mujeres Nacer en Libertad

Carla Ahumada, Macarena Silva, María Paz Orozco, Valentina Grez, Macarena Oteiza R., Magdalena Chiuminatto, Brenda Pandorfa A., María Teresa Cembrano, Paulina Burón, Nicole Noelke A., Sally Hinds, Rocío Cáceres P., Silvia Muñoz C., Pamela Rubio W., Nicole Leiva A., María del Pilar Plana G., Beatriz Blanco P., Rosario Gaymer P., Jessica Valladares, Andrea Ramírez, Camila Díaz M.,Valeria Torres W.

 

TheDelivery ( oh, mybaby!, oh, mybaby!)                                                                                         Pintura de Amanda Greavette * Delivery es una de las denominaciones en habla inglesa para parto, significa también "entrega".

TheDelivery ( oh, mybaby!, oh, mybaby!) Pintura de Amanda Greavette
* Delivery es una de las denominaciones en habla inglesa para parto, significa también “entrega”.

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